每日视点！涨价十倍，患者急了：不要再说这药可替代了

时间：2023-06-03 11:12:51 来源: 凤凰网

临床上“可替代”的用药观念，恰恰是酿成氢化可的松涨价及断货危机的重要因素。

(资料图片)

撰文 | 张皓宇

近日，沸沸扬扬的“救命药涨价十倍”事件，有了最新进展。“醋酸氢化可的松片”是有糖皮质激素替代需求人群的必需用药，自去年七月以来，该药每瓶100片、30片规格的产品已停产，新包装为7片/盒，价格也从先前的100片/86元变成7片/69元，导致市面现存的该药物100片装价格普涨，并在近期难以买到。

在引发舆论广泛关注后，国内唯一生产这一药物的厂商天津信谊津津药业表示，将提供价格为7片/13.3元的药物供患者购买，并将加大生产，保证足量供应。5月29日，天津市医药采购中心公布了这一价格调整，于5月30日执行。

而在事件传播过程中，部分媒体提出“该药物可替代”，引发了10余种疾病患者群体的强烈不满。今天，一封1280名患者的公开信发布，基于用药经历等认为氢化可的松片无药可替，要求相关媒体更正错误，指明氢化可的松是根本无法被泼尼松、泼尼松龙取代的“保命药”，后者有许多副作用。

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科副主任医师苏颋为向“医学界”指出，有诸多原因都导致了氢化可的松这一类的短效糖皮质激素，确实不能被中长效糖皮质激素替代使用。在他看来，临床上“可替代”的用药观念，恰恰是酿成这次药品危机的重要因素，在药品使用与储备上，医生、医院今后应对这类必需药品更为重视。

不应简单判断“用XX也行”

糖皮质激素药物按照半衰期可分为短效、中效、长效类。可的松、氢化可的松属于短效，泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）则属于中效，另外地塞米松属于长效糖皮质激素；按照使用目的可以分为替代作用、抗炎作用、抑制免疫作用。

有医生在媒体采访中表示，由于醋酸氢化可的松片产量低，一些基层医院会常规使用泼尼松替代该药物进行治疗。一位微博认证为主管药师的人士，也表示“很多年没有见过这个药了”，并表达了自己的困惑，究竟是否“可替代”？

虽然《糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023版）》指出，对慢性肾上腺皮质功能减退症的群体，“依从性较差患者可以每日口服1次或2次泼尼松龙(3~5 mg/d)，作为氢化可的松的替代治疗。”但“医学界”咨询的多位内分泌科医生均表示，对于肾上腺功能因疾病或手术障碍、肾上腺皮质激素分泌减少的群体，泼尼松、泼尼松龙均不宜替代氢化可的松长期服用。

苏颋为对此表示，所谓“基数之间的等价计算”并不是药物互相替代的理由。不同的糖皮质激素临床使用目的完全不同，一般不能等价互换。一定程度上所谓的等价是升高血糖的效果相当，其升压、抗炎、抑制免疫反应的效果完全不同。

肾上腺皮质激素分泌绝对或者相对减少的群体，包括先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、肾上腺皮质癌使用米托坦治疗、肾上腺手术或者感染导致的肾上腺功能减退、各种原因导致的垂体功能减退等肾上腺、脑垂体相关疾病患者。

苏颋为具体解释说，从药效上，氢化可的松就是人体内自己合成的糖皮质激素——皮质醇，且兼具盐皮质激素活性，能够发挥留钠功能。肾上腺皮质功能减退的患者，对这两种特性都有需求。氢化可的松副作用更少、功能更全，作用时间更短；而泼尼松、泼尼松龙属于人工合成糖皮质激素，在盐皮质激素活性上低于氢化可的松，意味着患者还可能加用氟氢可的松等其他盐皮质激素。

选择短效糖皮质激素治疗，就是需要利用其“快进快出”的效果，可以模拟正常人体内激素水平早上高、晚上低的昼夜节律，并可以在“应激”状态下临时增加剂量而不至于出现严重副作用。

苏颋为举例说，曾有一位垂体功能减退的女孩想去潜水，便建议她在潜水当天增加半颗氢化可的松，来适应应激反应，而泼尼松则无法适用于这类场景来对抗应激反应。这是氢化可的松这类短效药物不可替代的重要原因。

在用药人群上，儿童、孕妇替代治疗时也不推荐使用泼尼松或者泼尼松龙。它们对儿童的生长发育有一定影响，并且会增加骨质疏松发生风险，氢化可的松则没有这些后果。对于孕妇，同样更推荐氢化可的松，因其可以被胎盘的羟化酶所灭活，不会过多传给胎儿。

在需要长期服用肾上腺皮质激素的病患中，部分疾病的主体人群恰恰是儿童。联合众多病友组织发起呼吁的皮质醇增多症（即“库欣综合征”）联盟负责人陈建敏向“医学界”表示，他们最近发起的一项用药调研发现，覆盖了10余种疾病的1213名患者均需长期服用氢化可的松，其中18岁以下人群占比66.9%，集中在先天性肾上腺皮质增生症（CAH）等群体。

同时，在对患者用药后的随访监测中，使用泼尼松或泼尼松龙也会带来不便。泼尼松服用后会进行两次羟化，才能为人体使用，患者用药后尿液里的皮质醇含量也会很低，医生无法据此来判断用药的准确性。服用氢化可的松则不同，医生可通过尿检检测药物剂量是否合适、是否需要调整。苏颋为就表示：“服用泼尼松，相当于我们医生手里就少了一项监测病人状态的手段。”

他还指出，如果一定要有互相替代的药物，那应该是可的松。可的松经过肝脏一次羟化后就成为氢化可的松，因此只有严重肝损伤的患者不能口服可的松，在临床上肝功能正常的患者中，两者是完全一致的药物。

苏颋为强调，诸如激素类药物彼此间是否可替代的情况，医生群体一定要加以重视、审慎对待，否则，临床上轻易的判断“用XX也行”，可能就会逐渐影响医院在药品储备上的选择，最终传导至生产端，逐渐积累成药品短缺的严重问题。

中国国家药品监督管理局官网显示，天津信谊是目前唯一拥有醋酸氢化可的松片生产批号的企业，另外，拥有醋酸氢化可的松原料药生产批号的企业有5家。此前，天津信谊工作人员曾对媒体表示，其他有相同疗效药品生产批号的药企均因原料药短缺、市场需求量小等问题放弃了生产，他们自身企业也面临着需求不足、亏损生产的困局。

“氢化可的松涨价与断供的危机，本不应该发生。如果全国医院、医生都能意识到常备及使用这一药物的必要性，有足够的需求，能尽量避免出现药品生产线越来越少、企业补贴生产、最后不得不大幅涨价的情况。”苏颋为表示。

比“涨价”更棘手的是“缺药”

虽然氢化可的松的“涨价”风波暂时告一段落，但还有更疑难的问题尚未解决，即急救和重症监护所需静脉注射用氢化可的松短缺。该注射液主要包括两款，即氢化可的松注射液与氢化可的松琥珀酸钠注射液，其中后者应用更为广泛，但目前多地出现了无药可用的情况。

静脉注射用氢化可的松是急救的基础药物，用于抢救如脓毒血症、肾上腺皮质危象等急危重病人。有肾上腺皮质功能减退症状的人群，容易发生肾上腺危象，死亡风险极高，该注射液更是救命的药物。

苏颋为曾多次呼吁，其所在医院该注射液已经断货半年多，并非个案，需要各方及时引起重视。在没有静脉使用氢化可的松情况下，只能给予甲基泼尼松龙进行非正规治疗。

河南济源一家医院的内分泌科医生向“医学界”表示，最近氢化可的松片剂、注射液的用药都遇到了问题。片剂方面，近6个月院内没有该药物，1个月前，患者在网上也购药困难，所在的省内同科室医生群中，也有医生为患者发出了寻药难的求助；注射液方面，“供货确实紧张，时有时无。”

陈建敏告诉“医学界”，根据患者们的反映，目前在北京和安徽的医院使用该注射液比较方便，其他省市许多患者都表示附近医院没有储备。她举例指出，上海市的医院因为需要在政府的阳光采购平台上采购，目前都是采购不到的状态。

如果将目光放大到患者群体更为切实、更为长远的需求，同一种药品的生产规格问题，也应该得到重视。

北京CAH互助之家负责人陶子向“医学界”指出，其病友群体多为儿童，每次服用的氢化可的松片剂起始剂量从婴儿期的1-2mg起，随着生长发育，以0.25mg、0.5mg为单位逐渐增加，医生时常会给出3.75mg这样的服用单位，而现在国产该药品规格为每片20mg，且每片药片已经很小，要将其切分出精准的药量，几乎是不可能完成的事情。目前，家长群体要么设法购买海外的小规格包装，没有条件的家庭，“分药大多是研磨成粉，努力分堆，精细一点的家长尝试用天平等。”

旧包装的醋酸氢化可的松片（受访者供图）

药品短缺预警要尽量“前移”

药品短缺，向来是各国医药卫生管理中的难题。报道指出，加拿大2011—2012年出现超过1000种药品的供应短缺，平均持续 4~5 个月；在美国，2012 年药品短缺数量增至 456 种。我国一直在积极应对这一问题，2019年，国家发布了《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》，树立了“保供稳价”的核心指导原则，逐渐建立短缺药品监测预警和清单管理、分级联动应对、短缺药品分类精准施策等机制。

2022年7月，国家工信部、卫健委等四部委发布《关于加强短缺药品和国家组织药品集中采购中选药品生产储备监测工作的通知》（以下简称《通知》），首期公布的109种短缺药品监测品种，氢化可的松琥珀酸钠注射液和氢化可的松注射液均在其中，分别有4个厂家和48个厂家生产，但名单中无氢化可的松片剂。

然而，在《通知》发布的近一年后，氢化可的松注射液仍然面临断供危机。另据最近公开报道，甘露醇注射液、硫酸阿托品注射液获批生产的企业数虽然分别高达143家和92家，也因原料药供应不足或价格过高等而出现不同程度的短缺。

与短缺相伴的是药价上涨，近几年来，临床上的低价药，陆续开始一波大幅上涨，地塞米松、氯解磷定注射液、盐酸金霉素软膏等一批急救药、抗生素等均经历了药价数十倍、上百倍的上涨，从5元以下涨至50-200元左右。

同时期原料药价格上涨，而成品药价过于低廉，企业亏损经营，不得不通过其他生产线来补贴，随时有停产的危机，涨价就成了企业的一个应对与调节机制。但问题是，药价合理浮动、药品是否停产，应该有哪些利益相关方来参与决策？如何规范药品的供应与价格调整机制，来保障包括患者在内的各方合理利益？

中国药科大学国际医药商学院副院长茅宁莹教授向“医学界”指出，面对药品短缺，国内外政府都致力解决短缺信息如何及时发现、及时预警预判的难题，往往患者或临床无药可用时，才发现前端原料药供应、生产停产等问题，处于“被动应对”状态。因此，在短缺药品预警机制建设上，要努力将“警报”从使用端提前到供应链到前端。

例如，不仅医师、患者可对药品供应的变化及时上报，企业对生产的异动也应及时上报给预警平台，国家相关部门可以充分监测、全面掌握企业的停产减产等行为，并结合大数据等进行评估短缺风险的大小。

同时，国家对市场机制难以调节的短缺药品的生产，可以给予更多的指导与支持，例如对受众人群少、利润低但确实有特定人群固定需求的药品，可以建立相应清单，采取定点生产、补贴生产或其他方式予以支持，鼓励企业的持续生产供应。

另一方面，对于用量小、利润低的药品，更应该注意原料药垄断的问题，一旦出现上游产业严重垄断原料药生产、不合理大幅抬升价格，应加强相应的监管与处罚。

今年4月，江苏组织了国内首次省级短缺药品价格谈判，以独家中选、最低价中标的方式采购短缺药物，独家中选则可以独占江苏市场。在部分短缺药价格差异巨大的情况下，市场独占的方式有利于保障企业生产的积极性。

据报道，此前江苏安排2000万元专项经费作为短缺药品存储周转金，根据短缺药品清单，对19种易短缺药品实行定点储备供应。广东、内蒙古等地也每年设立专项经费用于药企补贴。

在价格浮动机制方面，茅宁莹指出，做好成本评估不容忽视：“药品短缺状况一旦出现后，因为患者需求呼声高，比较迫切，我们往往会请到临床和药学专家对紧迫性进行评估，但缺少的是成本信息，比如说原料药涨价、生产成本高等，那么成本核算究竟该如何开展，目前还是缺少足够的信息与依据。”

现在，氢化可的松20mg的单价从接近10元/片降至不到2元/片，未来药价如何在保证企业积极性和患者权益的基础上浮动，并能持续生产，仍是许多这一药物的“刚需”患者们最为关切的问题。

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